Modulo autocertificazione -Misure di contenimento del contagio

Modulo autocertificazione -Misure di contenimento del contagio

 

 

 

Il sottoscritto ____________________________________, nato il _________________ a ______________, residente in ___________________, via________________________, identificato a mezzo __________________nr. _____________________ utenza telefonica _________________________, consapevole delle conseguenze penali previste in caso di dichiarazioni mendaci a pubblico ufficiale(art 495 c.p.)

 

DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITÀ

 

— Di essere a conoscenza delle misure di contenimento del contagio di cui all’art. 1, comma 1,del Decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri del 9 marzo 2020 concernenti lo spostamento delle persone fisiche all’interno di tutto il territorio nazionale, nonché delle sanzioni previste dall’art. 4, comma1,del Decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri dell’ 8marzo 2020in caso di inottemperanza(art. 650 C.P. salvo che il fatto non costituisca più grave reato);

 

— Che lo spostamento è determinato

o comprovate esigenze lavorative;

o situazioni di necessità;

o motivi di salute;

o rientro presso il proprio domicilio, abitazione o residenza.

 

A questo riguardo, dichiara che ______________________________________ (LAVORO PRESSO…, STO RIENTRANDO AL MIO DOMICILIO SITO IN….., DEVO EFFETTUARE UNA VISITA MEDICA… ALTRI MOTIVI PARTICOLARI..ETC…)

 

Data, ora e luogo del controllo

 

Firma del dichiarante                                                                                                              L’Operatore di Polizia

 

In allegato trovate: